| Sổ kiểm tra | Tình trạng | Ghi chú |
| Công cụ - đồ nghề | ||
| Bộ đàm - điện thoại | |
|
| Chìa khóa | ||
| Máy phát điện - Tủ điện chính - Tủ ATS | ||
| Trạm biến áp | ||
| Tổng đài báo cháy | ||
| Hệ thống máy bơm nước tự động | ||
| Nội dung công việc | Kết quả | Ghi chú – bàn giao |
| 1) ……………….. 2) ……………….. |
Nhân viên X Ca sau theo dõi, sử lý tiếp |
| STT | Danh mục kiểm tra | Văn bản tham khảo | Đánh giá | Ghi chú |
| 1 | Thực hiện đúng và đủ theo tiến trình quy định | Xem tiến trình thực hiện trong quy trình |